一、简要概况

质控办（下设病案室）成立于2015年3月，设主任1名，工作人员2名。 病案室工作人员8名。编码人员4名。

医院病案委员会办公室设在质控办。

科主任：  王  静（副主任医师、编码员资质）

二、质控办工作职责

1.制定医院病案质量管理工作制度、工作计划及培训计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

2.研究提高病历书写及服务质量、加强日常监控的工作方法。建立病历质量监控指标体系和评价方法。

3.定期、不定期组织病历质量检查、考核和评价，提出改进措施。

3.1.对住院病历的终末质量监控;

3.2组织院病历质量专家组每月到临床科室抽检运行及归档病历;

4.定期队病历质量通报情况、存在问题进行通报。

5.负责病案室督导管理工作。

5.1定期对病案保存情况和使用情况进行检查。

5.2定期对编码员的准确性进行评价指导。

5.3定期对医院的归档病历质量进行总结、分析和评价。

5.4定期对病案归档时限进行追踪、分析、改进管理。

5.5监管病案室病案服务能力。

6.完成院领导交代的其他事项。

三、病案室工作职责

1.按《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等法规和规定的要求，在分管领导下负责病案管理工作。

2.负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅、分类、编码、索引登记工作，保持病案可获得性并做好保密工作（电子病历的存储、安全、保密等工作由信息科负责）。

3.负责按规定为医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。

4.按《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法规做好病案复印工作。

5.负责病历终末质量督查，协助信息科做好病案首页相关数据的录入。

6.做好病案室的安全管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防火、防霉、防虫蛀、防强光及防丢失。

7.完成领导临时交办的其他工作任务。

四、病案委员会工作职责

1．制定、审核、修订适于医院病案管理的相关制度和奖惩规定。

2．定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3．拟定、审核临床各科室、专业病历表格的内容和形式。

4．提出有关改革病案管理工作的建议。

5．组织病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。

6．负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。

7．处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案管理工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。