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直肠癌健康教育
发布时间: 2014-4-5 15:29:30   信息来源: 宜昌市第二人民医院   点击次数: 6231
摘要近年来直肠癌在我市呈现高发趋势,本文旨在对于直肠癌的一些基本知识、临床表现、治疗、预防措施等方面进行简要说明。

直肠癌健康教育

 


一、概述及病因

直肠癌是指直肠齿线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。病因与直肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有关,与饮食结构的关系主要是致癌物质如非饱和多环烃类物质的增多,以及少纤维、高脂肪食物有关。少数与家族性遗传因素有关,如家族性直肠息肉病。近20年我国结直肠癌的发病率由低趋高,结直肠癌占全部癌症的约9.4%。直肠癌占大肠癌约70%。2005年我国的发病数和死亡数已经超过美国。结直肠癌男多于女,但女性增加速度较快,男女比例由1.5:1增加至1.26:1,且发病年龄提前,并随年龄增加而增长。有资料表明合并血吸虫病者多见。在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下。

二、解剖

乙状结肠在相当于第3骶椎水平处与直肠相续接。直肠一般长15cm,其行程并非直线,在矢状面有一向后的直肠骶曲线,过尾骨后又形成向前会阴曲。在额状面上形成3个侧曲,上下两个凸向右面,中间一个凸向左面。由于上述特点,直肠癌手术游离直肠后从病灶到直肠的距离可略有延长,使原来认为不能保留肛门的病例或许能做保留肛门的手术。直肠于盆隔以下长约2~3cm的缩窄部分称为肛管,肛管上缘为齿状线,其上的大肠粘膜由植物神经支配,无痛觉;齿状线以下的肛管由脊神经支配有痛觉。直肠肠壁分为粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层(腹膜反折下直肠无浆膜层)。粘膜下层有丰富的淋巴管和血管网。齿状线上的淋巴管主要向上引流,经直肠上淋巴结、直肠旁淋巴结以后注入肠系膜下动根部淋巴结。淋巴管分短、中、长3类,其中大部分为短的,它们直接引流至直肠旁淋巴结。而中、长两类淋巴管则可直接引流至位于肠系膜下动脉分出的左结肠动脉或乙状结肠动脉处的淋巴结。所以临床上可见有些病人无直肠旁及直肠上动脉旁淋巴结转移,但已有肠系膜下动脉旁淋巴结转移。在淋巴结转移的病人中约有12%的病例可发生这种“跳跃性转移”,所以直肠癌手术应考虑高位结扎和切断肠系膜下动脉,以清除其临近之淋巴结。

    腹膜反折下的直肠淋巴引流除上述引流途径外,还存在向两侧至侧韧带内的直肠下动静脉旁淋巴结,然后进入髂内淋巴结的途径,以及向下穿过提肛肌至坐骨直肠窝内的肛门动静脉旁的淋巴结再进髂内淋巴结的途径。

 

三、病理

(一)大体分型:

1肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,呈半球装或球状隆起,易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化比较高,侵润性小,生长缓慢,治疗效果好。

2浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面无明显溃疡和隆起,常累及肠管全周,伴纤维组织增生,质地较硬,肠管周径缩小,形成环状狭窄和梗阻。该型分化程度较低,恶性程度高,出现转移早。

3溃疡型:多见,占直肠癌一半以上。肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润,早期可出现溃疡,边缘隆起,底部深陷,呈“火山口”样改变,易发生出血、感染,并易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移早。

(二)组织分型

1腺癌:结直肠癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞。主要是管状腺癌和乳头状癌,占75%~85%,其次为粘液腺癌占10%~20%。还有印戒细胞癌以及未分化癌,后两者恶性程度高预后差。

2腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化程度多为中度至低度。腺鳞癌主要见于直肠下段和肛管,临床少见。

    直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型,且分化程度并非完全一致,这是结直肠癌的组织学特点。

四、临床病理分期

    分期的目的在于了解肿瘤发展过程,指导拟定治疗方案以及估计预后。国际一般沿用改良的Dukes分期以及TNM分期法。

    (一)、根据我国对Dukes补充分为:癌仅限于肠壁内为DukesA期。穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外,但无淋巴结转移者为B期。有淋巴结转移为C期,其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如直肠壁及直肠旁淋巴结者为C1期;转移至系膜淋巴结和系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移,或广泛侵及邻近脏器无法手术切除者为D期。

   (二)、TNM分期:

    T代表原发肿瘤,Tx为无法估计原发肿瘤。无原发肿瘤证据为T0;原位癌为Tis;肿瘤侵及粘膜下层为T1;侵及固有肌层为T2;穿透肌层至浆膜下为T3;穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。

    N为区域淋巴结,Nx无法估计淋巴结;无淋巴结转移为N0;转移至区域淋巴结1~3个为N1;4个及4个以上淋巴结为N2。

    M为远处转移,无法估计为Mx;无远处转移为M0;凡有远处转移为M1。

五、扩散与转移

(一)直接浸润:癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润生长,向肠壁纵轴浸润发生较晚,癌肿浸润肠壁一周约需1~2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等,下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障,易向四周浸润,侵入前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。

(二)淋巴转移:此为主要转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时,可逆性向下转移。下段直肠癌(以腹膜反折为界)向上方和侧方发生转移为主。大量的现代研究表明,肿瘤下缘2cm淋巴结阳性者非常少见。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。

(三)血行转移:癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝脏;也可由髂静脉至腔静脉然后转移至肺、骨、脑等。直肠癌手术时约有10%~15%已有肝转移,直肠癌梗阻时和手术中挤压易造成血行转移。

(四)种植转移:少见,上段直肠癌时偶有种植发生,种植于腹膜、系膜、肠壁和陶氏腔等。

六、临床表现:

直肠癌早期无明显症状,癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。一般为症状出现的频率依次为便血(80%~90%)、便频(60%~70%)、便细(40%)、粘液便(35%)、肛门疼痛(20%)、里急后重(20%)、消瘦(20%)、便秘(10%),有些患者可出现多个症状,亦有患者起病隐匿,无明显特征性表现。

  (一)肿瘤出血引起的症状:

    1、便血:肿瘤表面与正常粘膜不同与粪便摩擦后容易出血。尤其是直肠内大便干硬,故为常见症状,为暗红色血便、粘液血便、淡红色血水样便,和大便混合在一起,少数可出现坏死、腐烂样组织。

    2、贫血:长期失血超过机体代偿从而出现。

   (二)肿瘤阻塞引起的症状

    肿瘤部位因肠蠕动加强,可发生腹痛,侵及肠壁或生长到相当体积时可发隐痛。肠管狭窄时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难。大便变形、变细。

    (三)肿瘤继发炎症引起的症状

     肿瘤本身可分泌粘液,当继发炎症后,不仅使粪便中粘液增加,还可出现排便次数增多腹痛,病灶越低症状越明显。

    (四)其他原发灶引起的症状

      当肿瘤位于直肠时常无痛觉,当肿瘤侵及肛管或原发灶起于肛管时可出现肛门疼痛和坠胀感,排便时加剧,有时误认为肛裂。

    (五)肿瘤转移引起的症状

    1、肿瘤局部浸润引发症状:直肠癌盆腔有较广泛浸润时,可引起腰骶部酸痛、坠胀感;肿瘤浸润或压迫坐骨神经、闭孔神经根,可引起坐骨神经痛及闭孔神经痛;侵及阴道或膀胱可出现阴道流血或血尿 ;累及两侧输尿管时可引起尿闭、尿毒症。

     2、肿瘤血行播散引起的症状:距肛门6cm以下的直肠癌其血行播散的机会比上段直肠癌高7倍。相应的出现肺、骨、脑等器官的症状。

     3、种植引起的症状:肿瘤穿透浆膜层进入游离腹腔,种植于腹膜面、膀胱直肠窝或子宫直肠窝等部位,直肠指检可触及该区有种植结节。当有腹膜广泛种植时,可出现腹水及肠梗阻。

     4、淋巴转移症状:左锁骨上淋巴结转移为晚期表现。也可有腹股沟区淋巴结肿大。

   (六)、某些特殊表现

    1、肿瘤穿孔:出现急性腹痛,腹膜炎等表现,部分患者可出现直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘。可有尿路感染症状或阴道粪便流出等。

    2、晚期肿瘤:体重下降、肿瘤热等。肿瘤坏死、感染、毒素吸收引起的发热一般在38°C左右。腹水淋巴结压迫髂静脉可引起下肢、阴囊、阴唇水肿。压迫尿道可引起尿潴留。

七、诊断

直肠癌的诊断根据病史、体检、影像学、内镜检查和病理学诊断准确率可达95%以上。临床上不同程度的误诊或延误诊断,常常是病人或医生对大便习惯或性状的改变不够重视,或警惕性不高造成的。通常对上述病人进行肛门指检或电子结肠镜检查,发现有直肠新生物的结合活检病理检查即可明确诊断。

(一)直肠肛门指检:简单易行,是直肠癌检查最基本和最重要的检查方法。一般可发现据肛门7~8cm之内的直肠内肿物,若嘱病人屏气增加腹压则可达更高的部位。检查前先用食指按摩肛门后壁,使肛门括约肌松弛,在嘱患者张嘴哈气的同时将食指缓慢推进。检查时了解肛门是否有狭窄,如有肿块应注意其位置、大小、硬度、基底活动度、粘膜是否光滑、有无溃疡、有无压痛、是否固定于骶骨、盆骨。如病灶位于前壁,男性必须查明与前列腺的关系,女性应查明是否累及阴道后壁。直肠完全固定的病人由于会阴部受侵袭,其各部位检查时都有狭窄的感觉。了解肿瘤下缘距肛门的距离有助于手术方式的选择。

(二)实验室检查:

1、大便潜血试验:简便易行,可作为直肠癌普查初筛方法。

2、血红蛋白检查:肿瘤出血可引起贫血。凡原因不明的贫血应建议做钡剂灌肠或电子结肠镜检查。

3、肿瘤标志物检查:目前公认最有意义的是癌胚抗原CEA,主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。

(三)内镜检查:凡有便血或大便习惯性状改变、经直肠指检无异常发现者,应常规行电子结肠镜检查。内经检查可直接观察病灶情况并能取活体组织做病理学诊断。取活检时要考虑不同部位的肿瘤细胞分化存在差异,所以要多点性活检。如果活检阴性,应重复活检,对有争议的病例,更需了解病变的大体形态。

(四)影像学检查:

1、钡剂灌肠检查:是结肠癌的重要检查方法,对直肠癌的诊断意义不大,但对于结肠形态,肿瘤定位等有重要意义,还可用以排除结、直肠癌多发癌和息肉病。

2、腔内超声检查:用腔内探头可检查癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器,可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。

3、腹部超声检查:由于结、直肠癌手术时约有10%~15%同时存在肝转移,腹部B超应列为常规。

4、CT及核磁共振(MRI)检查:可以了解直肠癌盆腔内扩散情况,有无侵犯膀胱、子宫及盆壁,是术前常用的检查方法。腹部的CT或MRI检查可扫描有无肝转移癌。对肿瘤的分期以及手术方案的设计均有帮助。

5、PET正电子发射计算机断层显象(Positron Emission Computed Tomography,简称PET),是一种能够检查功能性改变的仪器。它的显象技术分别采用了高科技的医用回旋加速器、热室和PET扫描仪等,是将极其微量的正电子核素示踪剂注射到人体内,然后采用特殊的体外测量装置探测这些正电子核素在体内的分布情况,通过计算机断层显象方法显示人的大脑、心脏及人体其他主要器官的结构和代谢功能状况。其原理是将人体代谢所必需的物质,如:葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸等标记上短寿命的放射性核素(如18F)制成显像剂(如氟代脱氧葡萄糖,简称 FDG)注入人体后进行扫描成像。因为人体不同组织的代谢状态不同,所以这些被核素标记了的物质在人体各种组织中的分布也不同,如在高代谢的恶性肿瘤组织中分布较多,这些特点能通过图像反映出来,从而可对病变进行诊断和分析。      PET是目前惟一可在活体上显示生物分子代谢、受体及神经介质活动的新型影像技术,是一种代谢功能显象,能在分子水平上反映了人体的生理或病理变化。现已广泛用于多种疾病的诊断与鉴别诊断、病情判断、疗效评价、脏器功能研究和新药开发等方面。其特点是灵敏度高、特异性高、全身显像、安全可靠,对微小癌灶有较高的检出率。但由于其费用昂贵目前尚不能在临床上普及。

(五)其他检查:低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时应行淋巴结活检。肿瘤位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查。男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。

八、鉴别诊断

   (一) 直肠癌过去易被误诊为痔疮、菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病和慢性直肠炎主要原因是病人和医生忽视病史及直肠指检。对于经久不愈的肛瘘需注意恶变的可能性,钳取活体组织病理检查有助诊断。对慢性经久不愈的肠腔溃疡、证实为血吸虫肉芽肿者、女性子宫内膜异位症异位于直肠者均需警惕,密切观察,必要时活检病理明确诊断。

(二)类癌:可见于胃底至肛门整个消化道。起于近肠腺腺管底部之嗜银细胞。癌细胞大小、形态、染色较均匀一致,典型的类癌细胞呈多边形,胞浆中等,核圆,染色不深,常见巢团状、缎带状、腺泡状和水纹状4种结构。类癌侵入粘膜下层时,一般认为不致转移,可以局部切除治疗,担当侵入肠壁肌层时,则可发生转移。肿瘤小于2cm常无转移,大于2cm可有转移。类癌综合征:由于5-羟色胺水平异常而表现为皮肤潮红、腹泻、哮喘、紫绀、呼吸困难、指间关节疼痛、精神失常及心内膜纤维病变。临床上出现类癌综合症十分罕见。直肠癌和直肠类癌可通过病理诊断鉴别。

(三)直肠粘膜上任何可见的突起,不论其大小、形状及组织学类型,均称为息肉,与直肠癌发病有关的仅为新生物性息肉,即腺瘤。直肠腺瘤为一重要的癌前病变。对于早期的直肠癌需要与之鉴别。主要是内镜下的鉴别。

1、管状腺瘤:以直肠和乙状结肠内最为多见。腺瘤大多有蒂,呈球状或椭圆型,表面光滑,色泽较红,0.2cm~2.5cm大小不等,绝大多数在1cm以内,有的似米粒或绿豆大小,在内镜下可活检整个咬除或圈套器电烧切除。其癌变率约为10%~15%。

2、绒毛状腺瘤:表面有一层绒毛和乳头状突起,伴有粘液附着。外形似草莓或菜花状,有的呈分叶状结构,基底通常较宽,有的可有蒂,大小从0.6cm~0.9cm组织松软塌附在肠壁,较脆,触之易出血,癌变率约50%。

3、混合性腺瘤:即管状-绒毛腺瘤,具有管状和绒毛状腺瘤的两种特征。可有蒂或无蒂,一般体积较大,50%大于1.5cm。癌变率约为30%~40%。

4、多发性腺瘤:腺瘤呈多发散在各个肠段,2个以上100个以下,绝大多数是在50个以下。从0.2cm~1.5cm不等。有时腺瘤密布一处,伴有溃疡、坏死,常提示有癌变,癌变率约25%~100%。

5、家族性多发性腺瘤病:又称遗传性息肉病,是一种遗传基因失常引起的疾病,有明显的家族史。腺瘤在100个以上,呈弥漫性分布,左半结肠为多,其次为盲肠,大小从0.2cm~2cm,大多有蒂似葡萄样悬挂在肠壁,多可达上千或上万个无法计数,如腺瘤呈巢状分布在一处极易发生癌变,癌变率25%~100%。家族性多发性腺瘤病术前应作电子结肠镜检查全结肠和末端回肠,若末端回肠内有腺瘤,全结直肠切除就失去根治的意义。

九、治疗

直肠癌的治疗方法是以外科手术为主的综合治疗,包括放疗、化疗、生物学治疗等,采取外科综合疗法直肠癌的5年生存率已大为提高。

(一)手术治疗

    手术切除仍然是直肠癌最重要的治疗方法。凡是能切除的直肠癌如无手术禁忌症都应尽早实施直肠癌根治术,切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。如不能进行根治性切除时,也应该进行姑息性切除,使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应该同时切除。外科治疗的目标已经从最初单纯追求手术彻底性转向根治和生活质量兼顾两大目标。通过对直肠癌病理解剖的研究,手术操作技术的改进和器械的发展,直肠癌可行保肛手术的比例明显提高,一度被认为是直肠癌的“金标准手术”——腹会阴切除术已被直肠系膜全切除(TME)所取代。近年的临床实践表明,TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果:降低了局部复发率;提高了保肛手术成功率;保全了术后排尿生殖功能;提高了术后5年生存率。

     Heald等在1982年提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)或称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision.CCAQ)。TME正得到越来越广泛的认可和应用.并已成为直肠癌手术的“金标准”。
     TME技术的关键是在直视下.沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离,分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉.清扫附近淋巴结,然后在直视下用剪刀沿盆腔壁、脏层筋膜之间进行解剖,将左右腹下丛内侧的盆脏筋膜、肿瘤及直肠周围系膜完全切除.下端至肛提肌平面。切除时沿直肠系膜外表面锐性分离,分离侧方时,在直肠系膜和盆腔自主神经丛(pelvic autonomic nerve plexus.panp)之间进行锐性分离,使光滑的盆脏筋膜完好无损,就能避免损伤盆壁筋膜,也保护了panp。分离“直肠侧韧带”时要尽可能远离肿瘤,避免损伤panp,否则可能导致副交感神经的损伤。分离后方时.沿骶前筋膜进行,其中只有细小血管.电凝处理即可。在第3骶椎平面之下,可遇到直肠骶骨筋膜,它由盆筋膜壁层和脏层在后中线融合而成:将其剪断,使既前间隙充分暴露,然后锐性解剖至尾骨尖.分离前方时.在直肠膀胱/子宫陷窝前1cm处将盆腔腹膜切开.腹膜切口应包括全部腹膜返折。在膀胱后方正中,可辨认出分离层次.沿Denonvilliers筋膜前面锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部,将筋膜和其后方的脂肪组织与标本一并切除。该步骤因此处间隙狭窄颇为困难.须使用深部骨盆拉钩、牵引和对抗牵引.一般在肛提肌上方的肿瘤很少侵犯该肌,因此多可紧贴该肌筋膜分离至肛门:将直肠周围组织松解后,肿瘤远端常可延长出4—5cm的正常肠壁.目前认为直肠癌远端系膜切除5cm肠管切除2cm是安全的.对低分化癌灶,若远端切除少于2cm或术中有怀疑的病人应将远端吻合圈行术中冰冻切片检查,以保证远端无癌细胞。吻合器技术的进步使得低位吻合变得更加容易,直肠残端在肛提肌以上保留2—4cm(吻合口一般距肛门缘5—8cm)即能安全吻合,如果作腹会阴切除,应待盆腔解剖至肛提肌的肛缝时再开始会阴组手术。TME切除了包裹在盆脏筋膜内的全部直肠系膜,其目的在于整块地切除直肠原发癌肿及所有的区域性播散. 若在正确的平面中进行操作.除直肠侧血管外.无其他血管,直肠侧血管剪断后可用纱布压迫,一般无需结扎。

    临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线5cm以内),中位直肠癌(距齿状线5cm~10cm);高位直肠癌(距齿状线10cm以上)。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等综合因素判断。

1、             局部切除术:适用于早期瘤体小于2.5cm、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有:(1)经肛局部切除术;(2)借助专门的直肠腔内手术器械电视下完成切除。

2、             腹会阴联合直肠癌根治切除术(Miles手术):适用低位直肠癌无法保留肛门者。(1)癌肿下缘距肛缘5cm以内(2)恶性程度高(3)肛管、肛周的恶性肿瘤。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌,于左下腹永久性乙状结肠单腔造口。

3、             经腹直肠癌切除、结肠直肠骶前吻合术(Dixon手术):是目前最多的直肠癌根治术式,适用于中高位直肠癌。遵循TME原则。由于吻合口位于齿状线附近,在术后一段时间内大便次数增多,排便控制较差。

4、             腹腔镜直肠癌切除术(腹腔镜Miles或Dixon手术):为近年来逐渐成熟的术式。利用腹腔镜专门的器械如电刀、超声刀、智能电刀(ligasure)、切割闭合器、吻合器等进行,具有创伤小,出血少,手术解剖精细,切除层次理想,术后恢复快等优点。近期效果明显好于传统的开腹手术,远期效果和开腹手术无明显差异,在低位保肛手术中也具有明显的优势。但目前有很多医院还不能成熟开展此项技术,需要在有腹腔镜直肠癌切除经验的医疗机构实施手术。

5、             经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术):适用全身一般情况很差,不能耐受miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。

6、             晚期直肠癌当病人发生排便困难或肠梗阻时,可行乙状结肠双腔造口。

   (二)化学治疗

化疗作为根治性手术的辅助治疗可以提高5年生存率,对于不能手术切除癌肿的病人亦能有效。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、术后腹腔灌注给药及温热灌注化疗等。通常采用联合化疗,静脉给药亦即全身化疗。主要的方案有:FOLFOX4或mFOLFOX6(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶);FOLFIRI(伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶);CapeOX(奥沙利铂+卡培他滨)等。为提高疗效可根据病情采用“三明治”方案即手术前辅助放化疗+手术+手术后化疗。

 (三)放射治疗

放疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。对于无法手术的病人也可单独或联合化疗使用。术前的放疗可以令癌症降期提高手术切除率,减低术后的复发率。术后放疗仅适用于三期或手术未达到根治或术后复发的病人。

1、放疗野应该包括肿瘤或者瘤床及2-5cm的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结,肿瘤侵犯远端肛管时需照射腹股沟淋巴结。
 2、应用多野照射技术(一般3-4个照射野)。应采取改变体位或者其他方法尽量减少照射野内的小肠。
 3、 腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。
  4、当存在正常组织放疗相关毒性的高危因素时,应该考虑采用调强治疗(IMRT)或者断层治疗。同时也需要注意覆盖足够的瘤床。
5、  治疗剂量:
  盆腔剂量40-50Gy/25-28次。
  对于可切除的肿瘤,照射45Gy之后应考虑瘤床和两端2cm范围予加剂量。术前追加剂量为5.4Gy/3次,术后放疗为4.3-9Gy/3-5次。
  小肠剂量应限制在45Gy以内。
    对于不可切除的肿瘤,放疗剂量应高于54Gy。
6、  放疗期间应同期使用以5-FU为基础的化疗。可以每日1次持续灌注,也可以静脉推注。

(四)生物学治疗

直肠癌的生物治疗目前主要为分子靶向治疗。分子靶向治疗是现在肿瘤治疗领域的突破性和革命性的发展,代表了肿瘤生物治疗目前的最新的发展方向。

靶向治疗分为三个层次,器官靶向、细胞靶向和分子靶向。分子靶向是靶向治疗中特异性的最高层次,它是针对肿瘤细胞里面的某一个蛋白质的分子,一个核苷酸的片段,或者一个基因产物进行治疗。肿瘤分子靶向治疗是指在肿瘤分子细胞生物学的基础上,利用肿瘤组织或细胞所具有的特异性(或相对特异的)结构分子作为靶点,使用某些能与这些靶分子特异结合的抗体、配体等达到直接治疗或导向治疗目的的一类疗法。

分子靶向治疗是以病变细胞为靶点的治疗,相对于手术、放化疗三大传统治疗手段更具有“治本”功效。分子靶向治疗具有较好的分子选择性,能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞,减少对正常组织的损伤,而这正是传统化疗药物治疗难以实现的临床目标。

分子靶向治疗在临床治疗中地位的确立源于20世纪80年代以来的重大进展,主要是:对机体免疫系统和肿瘤细胞生物学与分子生物学的深入了解;DNA重组技术的进展;杂交瘤技术的广泛应用;体外大容量细胞培养技术;计算机控制的生产工艺和纯化等。特别是2000年人类基因组计划的突破, 成为分子水平上理解机体器官以及分析与操纵分子DNA的又一座新里程碑,与之相发展并衍生一系列现代生物技术前沿:基因组学技术、蛋白质组学技术、生物信息学技术和生物芯片技术。除此之外,计算机虚拟筛选、组合化学、高通量筛选都加速了分子靶向治疗新药研究进程。1997年11月美国FDA批准Rituximab用于治疗某些NHL,真正揭开了肿瘤分子靶向治疗的序幕。自1997年来,美国FDA批准已用于临床的肿瘤分子靶向制剂已有十数种,并取得了极好的社会与经济效益。

    针对直肠癌的分子靶向治疗药物目前有爱必妥、贝伐单抗、西妥昔单抗。目前分子靶向治疗药物必须与化疗药物一起使用方能起效。

(五)中医中药治疗

经过反复临床实践,中西医结合肿瘤治疗已形成了基本框架,对于早期肿瘤,一般多采取西医手术、放化疗与中医祛邪扶正治法结合,以最大限度祛除癌毒,达到邪去则正安、防止复发与转移的目的。中晚期患者,则根据病理分型及恶性程度的不同,以扶正培本与辨证调节,结合放化疗及生物治疗等手段,提高治疗效果,减少副反应,提高生存质量、延长生存期。

对于恶性肿瘤的治疗中医中药目前只能起到辅助治疗作用,针对的人群为手术前后放化疗病人,无法手术或无力负担手术放化疗高昂费用的中晚期肿瘤病人。主要使用的是根据中药研制的植物类输液药物、中成药、以及辨证论治的汤药。目前针对直肠癌的主要药物有多种,如复方苦参注射液、消癌平注射液、艾迪注射液、鸦胆子油乳注射液、复方斑蝥胶囊、西黄丸等等。临床可根据辩证运用。

十、小结

目前针对直肠癌的治疗绝大多数国内医生遵从卫生部制定的《结直肠癌诊疗规范》和《直肠癌临床实践指南(中国版)》,但由于各地经济水平医疗社会保障水平不同,使得病人接受能力以及整体的贯彻能力相差很多。

直肠癌在于早发现、早诊断、早治疗。临床上需要医生关注病人的大便习惯及性状的改变,认真的进行肛门指检、电子结肠镜检查才能及时诊断。

直肠癌的治疗是以外科手术为主的综合治疗,结合放化疗,分子靶向治疗,中医中药治疗从而提高癌症的生存率。其中手术以TME为原则,以miles和dixon为基础,腹腔镜手术为方向,结肠造口术为必要技术。

 

 

 
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