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应用循证医学制定胃肠间质瘤的最佳治疗方案
发布时间: 2014-4-8 21:19:20   信息来源: 宜昌市第二人民医院   点击次数: 6369
摘要本例患者为胃肠间质瘤患者,既往多次手术史。通过我科及我院相关专家制定的包括术前化疗、手术及术后辅助治疗一体的治疗方案,随访2年未复发,达到临床痊愈效果。

一例既往多次手术史的胃肠间质瘤患者

     本例患者,女,45岁,因“小肠胃肠间质瘤术后3年余,脐周间断疼痛两年余”收住入院,入院时间:20121218日。患者既往于20090725日因“盆腔肿物”在某院妇科行“经阴盆腔肿物切除术+腹壁切口清创缝合术”,术后病理:小肠胃肠间质瘤伴神经分化,中度危险因素。免疫组化CD117+++)、CD34+++)、VIM++)、S-100+++)、SMA-)。术后1月即感脐周疼痛,间断发作,尚能忍受,伴腹胀不适,有恶心欲吐,无发热,无腹泻;后脐周疼痛较前渐加重,自诉可扪及脐周有包块存在,大小不清,时有腹胀,大便变形,变细,遂前往当地医院检查,超声示有腹部包块,遂来我院。入院查体:BP180/80mmHg。神清,颈软,气管居中,呼吸平稳,腹平、软,肝、脾肋下未及,脐周压痛(阳性),似可扪及包块,边界不清,质地稍硬,反跳痛(阴性),肠鸣音稍活跃,无移动性浊音,闭孔内肌征阴性,双肾区无叩痛。下腹部可见子宫切除手术疤痕,长约15cm,双下肢无水肿。双合诊示:冰冻骨盆。实验室检查提示肠癌标志物示CA724 26.3U/L


腹部增强CT示:左侧附件区一巨大实性包块,密度不均。考虑为间质瘤减瘤术后改变,局部肠管、左侧输尿管下段、膀胱左后壁受累可能,子宫切除术后改变。肾分泌造影:符合盆腔左侧占位性病变,双肾分泌功能正常。

盆腔三维重建影响诊断:左侧附件区占位,考虑为间质瘤减瘤术后改变,病灶较前进展,局部肠管、左侧输尿管下段、膀胱左手臂受累可能,病灶滋养动脉主要为左侧髂内动脉及左侧卵巢动脉。


 

诊疗过程

 治疗意见:回顾病史,对比首次术前、术后(2007年)及此次病程中复查之CT,盆腔占位明确:恶性间质瘤,高血压病诊断明确,患者一般情况尚可,有手术指征, CTA及盆腔提示肿物血供丰富,与左输尿管及膀胱关系密切。手术的风险主要表现在两方面:其一,肿瘤巨大且位于骨盆内,视野较小,且肿瘤与输尿管关系密切,手术操作困难,难以达到R0切除之目的;其二,CTA明确提示肿瘤血供丰富,可见多源性供血支,且肿瘤表面强化明显,可能存在蔓状血管网,术中出现不可控制之大出血风险较大。此时手术时机尚不成熟。可先行术前治疗口服甲磺酸伊马替尼,同时完善肿瘤的基因检测。可考虑行肿瘤介入治疗,根据综合治疗情况,再次评估,决定具体手术时机及手术方式。

实际治疗情况及复查情况:告知患者及其家属病情,患者及其家属同意该治疗方式,自行口服甲磺酸伊马替尼(格列卫)400mgqd。因患者既往高血压病史,治疗期间监控血压,防治药物不良反应。基因检测因患者个人原因未测。每三个月复查全腹CT,评价治疗效果。术前治疗6月复查腹部CT提示肿瘤较前明显缩小,血供减少。CTA肿瘤无明显显像。

 

手术治疗相关情况

      患者于2013年再次入院,拟行手术治疗。完善相关检查后再次提交MDT小组讨论,术前治疗有效。肿瘤大小缩小,血供较前明显减少。可考虑手术治疗。遂于201375日行手术治疗。置入双侧输尿管导管后探查见肝、胃、小肠、及腹膜大网膜均未触及明显包块。肿物位于盆腔左后壁,回肠与包块粘连,分离粘连后见包块位于输尿管上方,压迫并推移输尿管。包块由髂内动脉供血,与直肠及乙状结肠呈W形致密粘连,间隙分离困难。行“骶前包块切除+肠切除肠吻合术”,术中出血约300ml。肿瘤切面呈鱼肉状。

     术后行抗炎、护胃、护肝、营养补液、雾化祛痰、维持内环境稳定等对症治疗,生理盐水持续膀胱冲洗,切口处隔日换药。术后病理:骶前高危因素胃肠间质瘤(梭形细胞型),系膜淋巴结反应性增生。免疫组化:CD117+++)、CD34+++)、VIM++)、S-100+++)、SMA-)。术后患者出现腹泻,大便常规见真菌孢子,考虑肠道菌群失调,予思密达、云南白药及双歧杆菌三联活菌散口服,加用抗真菌药物(氟康唑100ml Bid),后症状逐渐缓解。恢复正常饮食,大小便均未见明显异常,切口处Ⅱ/甲愈合,无其他特殊不适。

 


术后治疗理由及术后治疗情况

我们广泛查阅了相关文献,对目前包括MED-LINE 、PUBMED、循证医学协作网、中国知网等国内外多家数据库进行了搜索。目前主要认为术后辅助治疗的人群应控制在中、高危复发风险患者。其复发风险主要依据肿瘤大小、镜下核分裂象数及肿瘤的原发部位进行评估。国内及国外均可见多篇报道证实患者从术后辅助治疗中获益。本例患者既往胃肠间质瘤手术史,考虑为播散种植。肿物直径>10cm,核分裂相5-10/50HPF,肿瘤原发部位为小肠。其风险评估为高度风险,具有术后辅助治疗适应证。目前多主张以400mg伊马替尼口服行术后治疗,高危患者术后辅助治疗时间不短于3年。



 
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