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1、医保、新农合患者如何办理入院手续?

 请持医生开具的《宜昌市第二人民医院住院证》和医保卡在住院收费处办理入院。如果当时未带医保卡,可先办入院但需在入院三天内在住院收费处办理补读卡手续(指宜昌市医保、武汉医保)。如果您是县市区医保和新农合患者,还需要办理转诊手续,请及时咨询医保科。

2、遇《社会保障卡》(或医保卡)遗失的、卡片问题读卡失败或报账户封锁的如何办理?

如果您卡片遗失或卡片有问题,请您或家属入院三日内带本人身份证(或双方证件)到劳动局信息中心制卡室补办。(办公地点:劳动局大院入口左侧)

账户封锁的请您及时联系所在单位或到医保局查询。

3、住院需缴纳多少预交款?

医保、新农合患者住院实行预付制,先缴纳部分预交款,出院时结清个人自付部分。住院结算处工作人员会根据您的医疗保险证及转诊单所载的医保结算类型进行担保设置,担保放账金额只是根据大致的报销比例预估的,所以显示在每天发给您的《一日清单》上的预计可用余额也只是预先估计的,最终会以您出院时医保农合系统上传后的报销金额为准。我院住院首次预交款请缴纳1500元或以上,附我院担保放账金额表:

医保类型

职工医保

居民医保

新农合

离休干部

担保金额

预交1500

2000

0.4

0.4

预交200元后全额担保

预交1500-3000

1.5

预交3000-10000

2

预交10000元以上

2.5

遇各县市区要求自费结账回当地报销等特殊情况(如外伤)的,院内将按自费患者管理,不享受担保放账,特殊情况请及时联系医保科。

 4、县市区医保和新农合患者如何办理转诊?

县市区患者到我院住院需办理转诊手续,请您入院时将在当地办理的转诊单交医保科(有的地区是网上办理无纸质转诊单,请持卡到医保科查询)。根据各地分级诊疗要求,对有些达到在三级医疗机构就诊的病种可以直接入院,再在医保科办理相关转诊手续,有些地方没办转诊或达不到分级诊疗的病种会降低报销比例。如果没有在当地办理转诊,请及时咨询医保科。

5、意外伤害患者住院如何办理申报手续?

外伤、中毒等意外伤害患者需入院三日内(节假日顺延)进行意外伤害住院申报,超过时限宜昌市医保局将不予受理,医保基金不予报销,所以请您及时办理。

具体办理流程如下。

由患者或家属在经治医生或医保科(门诊一楼)领取《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》,由患者或家属如实填写受伤(或中毒)经过。经治医生填写就医诊断,患者或家属拿申报表到居住地社区或者单位(也可找一位证明人)签署证明意见并盖章。

患者或家属将《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》和患者就诊当天门诊病历,交医保科。

医保科在医保系统申报,医保局审批前按自费病人管理,经医保局现场核查审批后,符合医保基金报销范围的可享受医保待遇。医保科通知住院收费处执行医保放账

6、住院期间有哪些不能报销?

入院标准:达到宜昌市医保局制定的《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》,并进行系统治疗的,可以按照医保政策进行报销。

药品目录:医保患者用药优先在《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内选用,目录外药品属于医保不予支付的。

与疾病无关的检查、药品、和治疗需自费。您住院期间所用的收费项目都是按照省医保药品目录和诊疗目录分为甲、乙、丙或其他类,其中丙类和其他类是医保不报销项目,甲类和乙类分别按照医疗保险的类型比例报销。每次住院需自付起付线。

7、宜昌市城镇职工基本医疗的主要报销政策:

个人自付金额=起付标准+甲类自付+乙类自付+丙类自付

起付标准

(个人自付)

本年第一次住院

1000

本年第二次及以后住院

500

甲类

(减起付标准后)个人自付

15%

乙类

个人自付

30%

丙类

个人自付

100%

注:宜昌市基本医疗保险床位费最高支付标准三级医院25/日(离休老干部50/日),超出部分需个人自付。

公务员补贴:按职工医保报销再享受公务员补贴,50岁以下补贴60%,个人支付40%50岁以上及退休人员补贴70%,个人支付30%。不符合报销病种,全额自费结账的不享受公务员补贴。

8、宜昌市居民医保(含低保)主要报销政策:

个人自付金额=起付标准+甲类自付+乙类自付+丙类自付

起付标准

(个人自付)

本年第一次住院

500

本年第二次及以后住院

250

甲类

(减起付标准后)个人自付

40%

乙类

个人自付

50%

丙类

个人自付

100%

注:宜昌市基本医疗保险床位费最高支付标准为三级医院25/

9、医保新农合患者如何办理出院?

达到出院标准管床医生会告知您准备出院,我院提出院当天结算服务。请您接到护士站的出院结账资料后,带上社会保障卡(或医保卡)、预交款收据、出院记录、诊断证明、(离休干部须患者签字的氧卡)到医保科办理医保审核后,到住院收费处办理结算手续。

如果您当天有急事不想当天结算,可以先回家等您方便的时候,带上医保卡、预交款收据到住院收费处办理结算。(护士站会将为您整理好的结账资料送到医保科审核)

如果您的费用进入大额或者网络原因等,请接到我院工作人员的电话再来办理结算,进入大额需提供身份证复印件,请您予以配合。

代为办理结账手续的请带上双方证件,由于有些患者涉及大额退款,我院会复印办理退款人员的证件,请您给予配合。

10医保新农合患者的出院带药有何规定?

宜昌和各县市城镇职工医保急性病不超过7天量,慢性病不超过14天量,武汉医保和新农合一般急性病不超过3天量,慢性病不超过7天量(兴山农合出院不能带药)均以全程总量控制。出院不能带针剂和复查复检单。

11、宜昌市生育保险政策:

生育医疗费定额标准:顺产3000元、难产3300元、剖宫产4000元。

生育合并疾病的:生育期间合并疾病的生育在医院报销定额部分,超定额部分需自费结账。合并疾病达到报销标准的凭发票和费用明细清单(结账后到医保科打印盖章)到宜昌市医疗保险管理局(二楼前台)审核报销。

12、宜昌市工伤保险政策:

待遇享受已缴纳工伤医疗保险的单位职工因工伤需治疗,患者先行到医院救治按自费病人管理。由患者单位及时向宜昌市人社局工伤科申报享受工伤待遇,医院医保科接宜昌市医疗保险管理局工伤结算单后方可以将患者工伤住院费纳入工伤报销。

执行的药品目录:工伤患者执行《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

工伤合并疾病工伤住院期间合并其他疾病的在医院报销工伤医药费,其他需自费。合并疾病达到疾病住院报销标准的凭发票和费用明细清单(结账后到医保科打印盖章)到宜昌市医疗保险管理局(二楼前台)审核报销。

13、单病种政策:

宜昌市基本医疗保险目前对23个病种实行单病种定额管理,如三级医院胆囊切除术(腹腔镜)定额(7200)元,单纯性阑尾炎手术治疗定额(6700)元,泌尿系体外冲击波碎石定额(3200)元,白内障手术(单眼)定额(5000)元,心脏支架植入手术定额(33000)元等。

14、限价医用材料政策:

《宜昌市基本医疗保险医用材料管理暂行办法》目前对部分医用材料实行限额报销,超过最高限价的部分患者需全额自费,医生需事先与患者沟通签《限价材料知情同意书》。具体材料请咨询医保科或管床医生

15、门诊慢性病如何申报?

普通慢性病市医保局每年申报两次(6月)和(12月),由申报医生为申报人准备资料于(每周三下午)交医保科(节假日顺延),医保科联系申报人带证件到医保科读卡确认申报,经宜昌市医疗保险管理局组织专家评审,符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理。慢门定额可开与申报疾病申报人于对应的(7月)和(次年1月)持社保卡到医保科查询申报结果。

恶性肿瘤保守治疗(每月20日)前由患者将申报资料交医保科申报,(次月)查询申报结果,通过后可享受。

特殊慢性病确诊后(随时)申报,审批通过后享受。

慢性病门诊开药实行(定点)、(定额)、(定量)、(定项)管理。每次开药量控制在(15天)内,特殊情况可开(一月)用量。

定项:开的药品和诊疗需与病种直接相关,且符合医保药品目录和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目,统筹基金不予支付。

16、医疗保险基金不予支付的病种费用?

①自杀、自残的;

②实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为而致病的;

③交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担;

④生育(参加生育险种的除外);

⑤病种不符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》的,或病种符合但不达住院标准或住院无系统治疗的;

⑥按有关规定不予支付的其他费用(如:甲乙类以外的项目、空调费、取暖费、会诊费、陪护费及生活用品等

17、什么是大额医疗保险?(即患者进入大病)

城镇职工大额医疗保险:一个年度内(统筹基金支付超过12万)后进入大额保险报销,扣除全自费项目后不分甲乙类按(90%)报销。

居民和新农合大病:一个年度内患者大病保险起付标准为12000元,年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用(即扣除全自费项目不含基本医疗起付线)在12000—30000元(含30000元)的部分支付55%30000—100000元(含100000元)的部分支付65%100000元以上的部分支付75%。一个保险年度内只扣除一次大病保险起付线标准。

18、什么是城镇职工医保二次补助政策?

①二次补助是指:参保人员在一个年度内因病住院治疗或严重慢性病门诊发生的符合医疗保险政策的医疗费用,个人负担部分总额累计超过上年度城区职工平均工资50%的部分实行二次补助。

②申请:符合补助条件的请向所在单位或社区提出书面申请,按要求提交申报资料。

③每年(1月至2月)为申报上年度二次补助的时间,逾期不再申报和办理。

 ④职工医保二次补助管理咨询电话:6739021

19、新农合患者的报销政策?

新农合已逐步实行市级统筹政策,起付线为1000元,1-5千报销55%5-1万报销60%1万以上报销65%

重大疾病等其他特殊情况可咨询医保科:6740674  6740612

20、医保欠费或断保的待遇享受:

患者在住院收费处读卡时提示“账户封锁”或“欠费”的请及时联系工作单位或医保局。

欠费时间(不超过6个月)的,从足额补缴到账的(次月)起开始享受医疗保险待遇;断保欠费时间(超过6个月)的,从足额补缴到账后的(第7个月)起开始享受医疗保险待遇。不补缴或不足额补缴的,从再次参保缴费到账后的(第7个月)起开始享受医疗保险待遇。

21、医保新农合患者的外转政策:

宜昌市医保办理异地居住手续的或确需转往本统筹地区以外住院治疗或在外地突发疾病的,符合规定的医疗费用,在个人先负担10%后,其余部分按本统筹区报销比例报销。

退休人员长期居住外地可到医保局办理《异地就医》申请。

因疾病确需转外就医的医保新农合患者,由申请医生填写《宜昌市城区基本医疗保险转诊审批表》,科主任签字交医保科登记备案,患者或家属到医保局审批。我院目前可以外转的科室有:肿瘤放化疗科、肛肠科、泌尿外科、肾病内科、皮肤科、普外科、重症医学科。

22、外地医保或商业保险的需要在医院取得哪些资料?

外地医保由于当地政策可能与宜昌市不同,请您入院前及时咨询当地医保局需要如何办理转诊和报销手续。出院自费结账后在医保科准备您需要的报账资料。

如果您购买了商业保险,请您结账后到医保科准备报销资料。

 

附: 宜昌市基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条  为了进一步提高参保人员门诊医疗保障水平,减轻参保患者门诊医疗负担,根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》(宜昌市人民政府令第107号)、《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》(宜昌市人民政府令第134号)、《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》(鄂人社发【201260号),结合本地实际,制定本办法。

第二条  宜昌市基本医疗保险门诊慢性病分为普通慢性病和特殊慢性病两类。普通慢性病有恶性肿瘤保守治疗、高血压(极高危)、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化等十九种;特殊慢性病有慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症(限城镇居民)、血友病输血或注射凝血因子治疗等五种。

第三条  门诊慢性病的办理

(一)申请。符合上述病种的患者需向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请(异地安置人员直接向参保地医疗保险经办机构申请),申请时需提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据(各种检查报告单、出院小结、病历等)及所申办病种近半年的诊治资料(各县市、夷陵区提供当地最高级别定点医疗机构的诊治资料)。申办资料为门诊资料的,必须提供原件;申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明病案号并加盖经治医院公章。

高血压(极高危)、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化等十五个病种于每年5月和11月向定点医疗机构(异地人员向医疗保险经办机构)提出申请;其余病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构(异地人员向医疗保险经办机构)提出申请。

接受申请的定点医疗机构按“宜昌市门诊慢性病准入标准”(附件1)初审汇总后报送医疗保险经办机构。

(二)审批。医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审(必要时进行体检), 并报送人力资源和社会保障部门审批,符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。

恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后,医院负责组织本院专家初审,并将符合标准的申办资料于当月25日之前汇总报医疗保险经办机构,初审符合标准的人员次月可先行享受待遇。

慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症(限城镇居民)、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病输血或注射凝血因子治疗患者提出申请时,需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准,由医院组织本院专家初审,并将符合标准的申办资料汇总后报医疗保险经办机构,初审符合标准的人员可先行享受待遇。

对于初审后先行享受待遇的参保人员,医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审, 并报送人力资源和社会保障部门审批,对于不符合标准的,终止其先行享受的门诊慢性病待遇。

第四条  评审结束后,在定点医疗机构申请的参保人员,由定点医疗机构告知评审结果;直接向医疗保险经办机构申请的参保人员,由医疗保险经办机构告知评审结果。经审批符合标准的门诊慢性病患者实行定点、定额、定项、定量管理:

定点:患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗,一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的,须向医疗保险经办机构申请,经审批变更后一年内不能再次变更。

定额:普通慢性病按病种实行医疗总费用定额标准(附件2)。当月定额有结余的,结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种,在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。

定项:统筹基金支付与规定病种直接相关且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目,统筹基金不予支付。

定量:患者须定量开药,一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药,超量部分由患者自行承担。

第五条  在一个保险年度内(以自然年度计算)符合规定的费用,城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付75%(器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外);城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付50%,低保对象在惠民医疗机构及转诊医院减免优惠后基本医疗统筹基金支付50%(器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外);在一个保险年度内,门诊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算,执行基金最高支付限额。

第六条  器官移植术后门诊抗排异治疗统筹基金支付范围:抗排异药物(限免疫抑制剂、抗凝剂)、辅助用药(限百令胶囊)、药物治疗期间检查(限肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测)、器官移植后并发症的治疗(限高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂)。符合规定的费用,城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付80%;城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付60%。

慢性肾功能衰竭透析统筹基金支付范围:血液净化(血液透析、腹膜透析任选一种)、重症尿毒症并发症的治疗药品(限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症)、相关检查(限肝、肾功能、血尿常规),及每半年一次乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV),每一年一次人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、梅毒螺旋体特异抗体测定。城镇职工基本医疗保险参保人员,透析费用基本医疗统筹基金支付90%,纳入支付范围治疗并发症的药品费用及相关检查费基本医疗统筹基金支付80%。城镇居民基本医疗保险参保人员,符合规定的费用基本医疗统筹基金支付60%。

结核病统筹基金支付范围:胸部X线、痰涂片、血、尿常规、肝肾功能检查以及普通护肝药物。

慢性重型肝炎抗病毒治疗统筹基金支付范围:口服抗病毒药物、肝功能和肝炎病毒相关检查、肝脏B超。

第七条  结核病参保患者初诊享受6个月、复诊享受8个月门诊慢性病待遇。脑血管病致瘫患者门诊慢性病待遇满6个月后自动终止,再次急性发作者可在缓解后重新申请。慢性重型肝炎抗病毒治疗患者门诊慢性病待遇满12个月后自动终止,若治疗后病情仍然符合申办标准的可在终止前再次申请。青少年生长激素缺乏症患者待遇满12个月后,需重新提交申办资料(骨骺线影像学检查)参与评审,评审符合标准的可继续享受待遇。

享受门诊慢性病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的,自入院之日起门诊慢性病待遇终止,出院15日后方可恢复(以出院带药15日量计算)。重复享受待遇的门诊慢性病医疗费,统筹基金不予支付。因其他疾病住院的,规定病种的门诊待遇可不终止,但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

第八条  异地安置参保人员在异地发生的门诊慢性病费用,需提供社会保障卡、发票原件、门诊病历、复式处方副方、用药明细等相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年发生的费用参保人员应在次年1月底前申请办理,逾期未报影响其他待遇的,由参保人员自行承担。

第九条 宜昌市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人员,若参保类型变更,其门诊慢性病可不重新申办,待遇享受时间按医疗保险相关规定执行。

第十条  各经办机构应结合门诊慢性病病种特点,定期对已办理门诊慢性病的人员进行复审,对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的,可进行年审或重新鉴定。

第十一条 各定点医疗机构及医务人员必须保证上报材料的真实性,严格执行医疗保险相关规定。医疗保险经办机构将不定期检查,对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构,取消其门诊慢性病定点资格,情节严重的取消其医保定点资格;对违反医疗保险相关规定的医务人员,暂停或终止其医疗保险服务资格;对鉴定中弄虚作假的参评专家,取消其专家资格,并限制其为医保病人看病权限;对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢性病待遇的参保人员,按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

第十二条  本《办法》自发布之日起实施。《关于调整〈宜昌市市直及城区城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理办法〉的通知》(宜劳社发【2008124号)、《宜昌市城区城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗管理暂行办法》(宜劳社发【200865号)、《关于将结核病纳入城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理的通知》(宜劳社发【200972号)、《关于调整<宜昌市市直及城区城镇职工基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理办法><宜昌市城区城镇居民基本医疗保险大病门诊治疗管理办法>的通知》(宜人社发【201231号)和《关于将恶性肿瘤放化疗、血友病和青少年儿童生长激素缺乏症门诊治疗纳入基本医疗保险特殊门诊支付范围的通知》(宜人社发【201285号)同时废止。施行中上级国家机关有新规定的从其规定。

附件:1、宜昌市门诊慢性病准入标准

2、宜昌市门诊慢性病医疗费定额表

 

宜昌市门诊慢性病准入标准

一、恶性肿瘤保守治疗

有明确的组织学或细胞学病理诊断;或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤的。

二、高血压(极高危)

提供24小时血压监测,具备以下三项条件其中之一者:

1、收缩压140159 mmHg或舒张压9099mmHg,合并有并发症。

2、收缩压160179 mmHg或舒张压100109mmHg,合并有并发症。

3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病(诊断明确有并发症依据),或靶器官损害,或有并发症。

备注(需提供客观依据):

1、靶器官损害:①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚≥1.22cm;②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm

2、并发症:①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建,心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中伴局灶性神经功能缺失或梗死病灶≥2.0cm);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐>133umol/L或女性>124umol/L,并临床蛋白尿>300mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿,眼底荧光血管造影证实)。

三、糖尿病

糖尿病诊断明确,检查、治疗资料齐全,出现以下一项临床表现者:

1、视网膜病变II期及以上(有眼底荧光血管造影或眼底照相检查证实),并且合并有肾、脊髓或周围神经病变。

2、肾脏并发症须具备四条:①慢性肾功能不全,②蛋白尿>0.5g/24h,③血清肌酐>177umoI/L,④尿素氮>14.3umoI/L

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

四、系统性红斑狼疮

以下11条诊断标准,符合其中四项或四项以上者:

1、颊部红斑 固定红斑,扁平或隆起,在两颧突出部位。

2、盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3、光过敏  对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。

4、口腔溃疡  经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。

5、关节炎  非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。

6、浆膜炎  胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变  尿蛋白>0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。

8、神经病变  癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病  溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。

10、免疫学异常  ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。

11、抗核抗体  在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>1:320

五、再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状,同时具备以下四项条件者:

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01,淋巴细胞比例增高。

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低,粒系及红系细胞减少,巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多。

3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。

4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

六、重性精神病

同时具备以下三项条件者:

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。

3、经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。

七、血友病

同时具备以下三项条件者:

1、关节、肌肉、深部组织出血,可呈自发性,或发生于轻度外伤、小手术后,易引起血肿及关节畸形。

2、实验室检查:①CT正常或延长;②APTT延长,PCT正常或缩短,STGT多异常;③TGT异常,并能被钡吸附正常血浆纠正;④FⅧ或FⅨ缺乏。

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

八、帕金森病

同时具备以下二项条件者:

1、有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。

2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症,并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

九、帕金森综合症

同时具备以下二项条件者:

1、有明确的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病(DLBD)、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)等其它神经变性疾病。

2、有类似的帕金森病临床表现。

十、类风湿关节炎

符合以下七项临床表现中四项者:

1、 关节内或周围晨僵持续至少1小时(至少持续六周)。

2、关节肿痛,至少同时有3个关节区软组织肿或积液。

3、腕、掌指、近端指间关节区中,至少1个关节区肿胀。

4、对称性、持续性关节炎(至少持续六周)。

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。

6、血清学检查至少具备一项:①血清RF阳性;②抗CCP抗体呈阳性指标;③C反应蛋白增高、血沉增快。

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

十一、脑血管病致瘫

1、 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等病史或出院小结。

2、 局灶性神经功能缺失(如面、舌瘫、肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等),经急性期治疗好转6个月内需继续治疗者。

3、 CTMRICSF检查或其它理化检查阳性。

十二、慢性阻塞性肺病

1、有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等病史,病史两年以上。

2、近六个月内胸部X线或CT检查显示肺野透光度增强,周围血管影象减少、变细,膈肌下降、变平,活动度减弱,肋骨走行变平,肋间隙增宽,心影垂直、狭长,或有肺大泡等异常征象,肺功能检查证实有中度以上通气功能障碍(必备)。

十三、肺源性心脏病

1、有既往慢性支气管炎、肺、胸疾患两年以上病史。

2、有慢性支气管炎、肺、胸疾患和肺血管引起的肺动脉高压或心电图检查提示肺性P波、右心室肥厚,心功能两级以上。

3、有胸部X线、超声心动图、肺功能检查等异常的客观依据。

十四、慢性心功能不全

1、有既往病史或出院小结。

2、有左或右心衰的临床表现,心功能不全Ⅲ级及以上。

3、胸部X线、心脏彩超、EF<40%等提示心功能不全的客观依据。

十五、系统性硬化病

符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准并有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一。

1、消化道并发症须同时具有以下二项:

①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料;

X线食道、胃肠道蠕动消失。

2、心血管并发症须同时具有以下二项:

①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料;

②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。

3、呼吸道并发症须同时具有以下三项:

①进行性呼吸困难住院病史资料;

X线广泛性肺间质纤维病变报告单;

③肺功能测定异常。

4、肾脏并发症须同时具有以下三项:

①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料;

②近三月内血清肌酐SCR177umol/L检验单;

③近三个月内尿素氮>14.3mmol/L检验单。

十六、干燥综合征

1、干燥性角结膜炎:滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色3项试验中2项异常;

2、口干燥征:唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影摄取及排泌功能低于正常,4项试验2项异常;

3、抗SSARo)抗体阳性或抗SSBLa)抗体阳性,或ANA120RF120

具备以上三项中两项或合并有肺、肾、神经系统、血液系统、消化系统、大血管等一项损害。

十七、结核病

确诊后需抗结核治疗。

十八、慢性重型肝炎抗病毒治疗

慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件,需要在门诊继续治疗。

十九、肝硬化

根据肝功能Child-Pugh改良分级法,达到BC两级者。

Child-Pugh改良分级法:

临床生化指标

1

2

3

肝性脑病(级)

12

34

腹水

轻度

中、重度

总胆红素(umol/L

<34

3451

>51

白蛋白(g/L

>35

28-35

<28

凝血酶原时间延长(秒)

<4

4-6

>6

注: 如果是PBC(原发性胆汁性肝硬化)或PSC(原发性硬化性胆管炎):

总胆红素(umol/L):17681分,681701分,>1701分;

分级: A级:56分,B级:79分,C级:>10(包括10分)

二十、慢性肾功能衰竭透析

符合慢性肾脏疾病的标准,具备下列情况之一者:

1、肾小球滤过率GFR 20ml/min以下,血肌酐Scr超过451umoI/L。血尿素氮BUN20mmoI/L,须透析治疗。

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡,须透析治疗。

二十一、器官移植术后门诊抗排异治疗

有器官移植手术史,术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。

二十二、青少年生长激素缺乏症

确诊后即可。

二十三、恶性肿瘤门诊放化疗

确诊恶性肿瘤可在门诊进行放化疗。

二十四、血友病输血或注射凝血因子治疗

确诊血友病需输血或注射凝血因子。


附:             宜昌市门诊慢性病医疗费定额表

序号

疾病种类

月定额标准

1

恶性肿瘤保守治疗

408

2

高血压(极高危)

228

3

糖尿病

264

4

系统性红斑狼疮

264

5

再生障碍性贫血

264

6

重性精神病

360

7

血友病

400

8

帕金森病

264

9

帕金森综合症

264

10

类风湿关节炎

264

11

脑血管病致瘫(半年)

240

12

慢性阻塞性肺病

204

13

肺源性心脏病

144

14

慢性心功能不全

204

15

系统性硬化病

264

16

干燥综合征

264

17

结核病(初68

200

18

慢性重型肝炎抗病毒治疗(一年)

300

19

肝硬化

200

20

慢性肾功能衰竭透析

特殊慢性病

21

器官移植术后门诊抗排异治疗

特殊慢性病

22

青少年生长激素缺乏症

特殊慢性病

23

恶性肿瘤门诊放化疗

特殊慢性病

24

血友病输血或注射凝血因子治疗

特殊慢性病

备注:特殊慢性病的月门诊医疗费据实按规定报销。


2018年城乡居民医保待遇政策简介

 

(一)城乡居民医保政策执行时间

    新的城乡居民医保政策从201811日正式执行,原执行的居民医保和新农合政策废止。

(二)住院报销

起付线(门槛费):一级医疗机构200元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的,起付标准按不同等级医疗机构减半。

报销比例:参保居民住院医疗费用支付范围内的甲类费用,一级医疗机构报销90%,二级医疗机构报销75%,三级医疗机构报销60%;乙类费用,一级医疗机构报销80%,二级医疗机构报销65%,三级医疗机构报销50%

(三)门诊慢性病

     病种范围:高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强制性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症。

申报地点:患有上述规定病种疾病的参保人员,可向参保所属辖区医保经办机构确定的门诊慢性病定点医疗机构提出申请。

报销比例:慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗发生符合规定的医疗费用,城乡居民基本医疗统筹基金支付60%;其他门诊特殊慢性病发生符合规定的医疗费用,城乡居民基本医疗统筹基金支付50%

 (四)住院分娩及意外伤害报销

参保居民住院分娩或意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用纳入医保基金支付范围,住院分娩最高支付限额1200元,意外伤害单次住院最高支付限额5000元。

(五)大病保险报销

个人自付合规医疗费用1.2万元以上至3万元(含3万元)部分报销55%3万元以上至10万元(含10万元)部分报销65%10万元以上部分报销75%

大病保险实行市级统筹,特殊困难人员的认定、起付线及报销比例以市级相关文件为准。

 

2018年城乡居民医保待遇办理指南

一、城乡居民医保待遇办理注意事项

2018年11日开始,我市城区城乡居民医保由各区经办,因各区确定的定点医疗机构不同,请各区广大参保居民注意以下办理事项:

(一)201811日开始,城乡居民医保普通门诊统筹在参保辖区确定的普通门诊定点医疗机构签约就医,居民原签约与新范围一致的继续有效,不一致的须重新签约。

(二)201811日开始,城乡居民医保门诊慢性病在参保辖区确定的慢门定点医疗机构就医,原城镇居民医保或者原新农合门诊慢性病患者定点关系全部取消。

(三)201811日开始,参保城乡居民须按政策在参保辖区确定的住院定点医疗机构范围内享受住院待遇。县市区城乡居民到市级医疗机构住院须在当地办理转诊手续。

(四)2017年的医疗待遇当年未及时报销的,按原渠道城镇居民参保人员到市医保局办理,新农合人员到原参合地经办机构办理。

 

二、 城区及各县市区城乡居民医保经办机构联系方式

(一)西陵区

机构名称:西陵区医疗保险管理局

办公地址:北门外正街15

办公电话:69154776915478

监督投诉电话:6930627

(二)伍家岗区

机构名称:伍家岗区社会保险管理局

办公地址:东山大道376-2

办公电话:6359619

投诉电话:6359619

(三)点军区

机构名称:点军区社会保险事业管理局

办公地址:点军区政府政务服务中心,五龙阳光小区

办公电话:6673448

投诉电话:6678660

(四)猇亭区

机构名称:猇亭区社会保险管理局

办公地址:猇亭大道180

办公电话:6513863

投诉电话:6513863

(五)高新区

机构名称:宜昌市高新区党工委组织部社会保障科

办公地址:发展大道55号,高新区管委会政务服务大厅21号窗口

办公电话:6034653

投诉电话:6629096

(六)夷陵区

机构名称:夷陵区医疗保险事业管理局

办公地址:夷兴大道176

办公电话:7201540

投诉电话:7201540

(七)宜都市

机构名称:宜都市医疗保险管理局

办公地址:宜都市陆城长江大道219

办公电话:4823910

投诉电话:4728031

(八)枝江市

机构名称:枝江市医疗保险管理局

办公地址:公园路113

办公电话:4219216

投诉电话:4219216

(九)当阳市

机构名称:当阳市医疗保险管理局

办公地址:当阳市东群路54

办公电话:3225026

投诉电话:3233931

(十)远安县

机构名称:远安县医疗保险中心

办公地址:鸣凤镇鸣凤大道35

办公电话:3813408

投诉电话:3813408

(十一)秭归县

机构名称:秭归县社会保险管理局

办公地址:秭归县茅坪镇长宁大道26

办公电话:2882693

投诉电话:2883396

(十二)兴山县

机构名称:兴山县城乡居民医疗保险中心

办公地址:兴山县古夫镇昭君路8

办公电话:2585422

投诉电话:2585422

(十三)长阳土家族自治县

机构名称:长阳土家族自治县医疗保险局

办公地址:长阳土家族自治县龙舟坪镇秋潭路18

办公电话:5336030

投诉电话:5322080

(十四)五峰土家族自治县

机构名称:五峰土家族自治县医疗保险局

办公地址:渔洋关镇后河大道27

办公电话:5821528

投诉电话:5821863

 

三、各区定点医疗机构:(部分医疗机构)

 

编号

医疗机构名称

住院定点

慢门定点

普通门诊定点

302

宜昌市第二人民医院

300

宜昌市中心人民医院

301

宜昌市第一人民医院

 

 
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